Leczenie mięsaka poiniekcyjnego

Mięsaki poiniekcyjne są bardzo trudne do leczenia, zwłaszcza jeśli guz umiejscowiony jest w okolicy międzyłopatkowej, głównie z powodu małych macek, które rozprzestrzeniają się na zewnątrz z głównej masy nowotworu.

LECZENIE MIĘSAKA POINIEKCYJNEGO

Najważniejszym aspektem leczenia w celu osiągnięcia dobrych rezultatów jest wczesna identyfikacja choroby, obrazowanie i chirurgia, najlepiej w ukierunkowanej na to placówce. Praktycznie jak ze wszystkim - wcześniejsza interwencja pozwala na lepsze rezultaty w leczeniu. Schemat postępowania obejmuje chirurgiczne wycięcie guza w połączeniu z radioterapią, chemioterapią i immunoterapią.
Lekarz weterynarii powinien dobrać leczenie najbardziej odpowiednie dla naszego kota, uwzględniając rozmiar guza, wiek kota, ogólny stan zdrowia.

Mięsaki poiniekcyjne są bardzo trudne do leczenia, zwłaszcza jeśli guz umiejscowiony jest w okolicy międzyłopatkowej, głównie z powodu małych macek, które rozprzestrzeniają się na zewnątrz z głównej masy nowotworu. To właśnie te macki są najczęstszą przyczyną nawrotów choroby. Nawroty i/lub obecność dużej nieoperacyjnej masy są najpowszechniejszą przyczyną śmierci. Koty z guzem umiejscowionym na kończynie są w lepszej sytuacji, ponieważ możliwa jest amputacja. Oczywiście jest to również przykre, ale daje największą szansę na wyleczenie (3).
 

1. INTERWENCJA CHIRURGICZNA

Aby zakwalifikować pacjenta do zabiegu chirurgicznego, oprócz badania ogólnego, należy wykonać badania dodatkowe: badanie morfologiczne i biochemiczne krwi (można też moczu) w celu ustalenia czy możliwe jest znieczulenie ogólne i zabieg.

Podstawą leczenia jest radykalny zabieg chirurgiczny. PIERWSZA OPERACJA JEST NAJWAŻNIEJSZA I DAJE NAJWIĘKSZE SZANSE NA WYLECZENIE, dlatego tak ważne jest aby podczas pierwszego zabiegu usunąć całkowicie guza i brudne marginesy. Rekomendowany margines cięcia wynosi od 3 do 5 cm. Z racji, że Timon nie miał operacji, nie mam doświadczenia w tej kwestii, ale po wycięciu małe fragmenty (2-3 mm) powinno pobrać się z łożyska rany z obszarów, w których marginesy cięcia uważane są za najwęższe, do oceny tkanki pozostałej w organizmie (czy jest czysta).

Przed operacją przydatna może okazać się tomografia komputerowa (CT) lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), pomoże to określić zakres guza i ocenić czy margines 3-5 cm jest osiągalny. CT może ułatwić zaplanowanie operacji, jeśli jednak z przyczyn finansowych bądź logistycznych nie jest możliwa, należy uważnie obmacać guza i wykonać USG aby określić czy ingerencja chirurgiczna jest w ogólne realna. Zazwyczaj rozmiar guza w CT jest większy niż przy obmacywaniu, niestety fizyczne obmacanie guza ma tendencję do niedoceniania jego rozmiaru, często guzy te mają wyczuwalne łodygi/wąsy/macki. W przypadku braku możliwości interwencji chirurgicznej, pozostają inne metody - radioterapia, chemioterapia.
 

Wyniki po operacji

Wynik po zabiegu jest zależny od wielu czynników, włączając w to doświadczenie chirurga, liczbę poprzednich zabiegów i zakres operacji. Radykalne wycięcie z 5 cm marginesem okazuje się dawać najlepsze rezultaty, rezultat jest jeszcze lepszy, jeśli jest to pierwsze wycięcie (3). Niestety nawet po leczeniu chirurgicznym może nastąpić nawrót choroby, pomimo szerokiego wycięcia.
 

Efekty wycięcia chirurgicznego

Źródło: Ladlow J., Injection Site-Associated Sarcoma in the Cat: Treatment recommendations and results to date, Journal of Feline Medicine and Surgery 2013 15, 409-418 

2. RADIOTERAPIA

W związku z wysokim ryzykiem nawrotu, kiedy wykona się jedynie samą operację, radioterapia jest powszechnie stosowana przed lub po bądź i przed i po zabiegu. Stosowana jest jako leczenie uzupełniające. Celem radioterapii przedoperacyjnej jest zmniejszenie rozmiaru guza tak, aby usunięcie chirurgiczne było możliwe. Radioterapia pooperacyjna używana jest, gdy całkowite wycięcie nie zostało osiągnięte (brudne lub zbyt wąskie marginesy). U nas tej metody także nie dało się już zastosować, gdyż trzeba by napromieniować pół kota.

Niestety, w Polsce nie jest dostępna dla zwierząt. Niektóre lecznice współpracują z ośrodkami za granicą i mogą zorganizować wyjazd, najczęściej do Niemiec lub Słowenii (Animal Hospital Postojna). Oprócz tego radioterapia dostępna jest w Austrii (Wiedeń), Francji (Marcy l’Etoile, Maisons Alfort), we Włoszech (Rzym), Holandii (Utrecht), Szwajcarii (Hünenberg), Szwecji (Uppsala) i Wielkiej Brytanii (Suffolk, Laindon, Nottingham).

Koszt radioterapii może się różnić w zależności od ilości naświetleń, przykładowo ok. 10 naświetleń to 3000-4000 EUR, ale to wszystko zależy od rodzaju zastosowanej radioterapii, liczby potrzebnych naświetleń. Terapia może trwać od 2 do 5 tygodni.

Radioterapia może spowodować efekty uboczne - wczesne i późne. Tutaj odsyłam na stronę Onkologia Weterynaryjna, opisane są powikłania.
 

Efekty radioterapii

Źródło: Ladlow J., Injection Site-Associated Sarcoma in the Cat: Treatment recommendations and results to date, Journal of Feline Medicine and Surgery 2013 15, 409-418 

3. CHEMIOTERAPIA

Nie ma leków cytostatycznych stricte dla zwierząt, stąd wykorzystywane są te dla ludzi, oczywiście w odpowiednio mniejszej dawce. Rola chemioterapii w przypadku FISS nie została do końca zdefiniowana, można polecić chemioterapię przedoperacyjną w nadziei na zmniejszenie rozmiaru guza, tak aby całkowita resekcja była możliwa. U Timusia się to niestety nie udało, co nie znaczy, że rozrost guza nie został trochę spowolniony, chociaż tego nie wiem na 100%, mogę jedynie przypuszczać, jeśli tak było to mimo wszystko się cieszę, bo mieliśmy trochę więcej czasu. Chemioterapia może być też dobrą opcją po operacji, kiedy radioterapia nie jest dostępna.

Generalnie jest dobrze tolerowana przez koty, z minimalnymi efektami ubocznymi.

Efekty uboczne, które mogą wystąpić to supresja szpiku kostnego, biegunka, wymioty, niechęć do jedzenia, kardiotoksyczność, utrata sierści, wąsów. Kiedy otrzymałam wypis z przychodni i zobaczyłam długa listę efektów ubocznych trochę się przeraziłam, ale stwierdziłam, że gorzej już chyba być nie może i będziemy czuwać nad tym czy coś złego się nie dzieje i robić badania krwi. Timona dopadła tylko niechęć do jedzenia, na szczęście przemijająca, a wyniki badań krwi do końca miał dobre.

W przypadku mięsaka poiniekcyjnego najczęściej stosuje się doksorubicynę, karboplatynę, winkrystynę. Timon dostał dwie dawki doksorubicyny i jedną karboplatyny w odstępach 3 tygodniowych.
 

4. IMMUNOTERAPIA

Jako uzupełnienie operacji (i radioterapii) można zastosować Oncept IL-2 (kocia interleukina 2 rekombinowana w wirusie Canarypox) w celu zmniejszenia ryzyka i opóźnienia nawrotu choroby (miejscowego nawrotu lub przerzutu). Według ulotki Oncept IL-2 (Merial, Lyon, France) podany do miejsca występowania guza dostarcza w tym miejscu niskich dawek kociej interleukiny-2, która stymuluje odporność przeciwnowotworową przy jednoczesnym uniknięciu toksyczności. Więcej informacji na temat tej szczepionki można znaleźć tutaj oraz w ulotce informacyjnej klik.
 

Pomimo, że nasz kiciuś nie miał operacji to ta opcja (z powodu niezadowalających efektów chemioterapii) wchodziła w grę i już byliśmy zdecydowani na co tygodniowe wizyty przez najbliższe 6 tygodni, no i oczywiście guz znowu się powiększył, do tego stopnia, że już bardzo utrudniał Timusiowi funkcjonowanie :( A później już było tylko gorzej.

Tańszą opcją mogą być tabletki - masytinib (Masivet 50; AB Science, Paris, France) (inhibitor kinazy tyrozynowej, TKI), zatwierdzony do leczenia guzów z komórek tucznych (mastocytomy) u psów. Masytinib może być użyty w leczeniu przedoperacyjnym w celu zmniejszenia rozmiaru guza, w zapobieganiu lub leczeniu nawrotów i przerzutów. Może także odgrywać rolę jako dodatkowe leczenie, szczególnie w nieoperacyjnych przypadkach w połączeniu z innymi terapiami, takimi jak radioterapia, chemioterapia i immunoterapia z Oncept IL-2 (8).

Działania niepożądane, które mogą wystąpić to: biegunki, wymioty, wypadanie sierści, hipoalbuminemia wynikająca z utraty białka spowodowanej toksycznym uszkodzeniem nerek i białkomoczem, wzrost stężenia kreatyniny i mocznika we kwi (w wyniku zaburzenia czynności nerek), neutropenia, niedokrwistość hemolityczna lub aplastyczna. Przy leczeniu masytinibem  powinno się kontrolować pracę nerek - badanie moczu, ponadto wykonywać badania krwi (9).

Niestety nawet zastosowanie wszystkich metod nie daje gwarancji, że guzy nie powrócą, jednak zazwyczaj wydłuża się czas wolny od choroby. 

MOŻLIWE ZAPOBIEGANIE

Po tym wszystkim nasuwa mi się tylko wniosek: szczepić jak najmniej, chociaż sądzę, że u nas duże znaczenie miał też fakt, że Timon często dostawał zastrzyki przeciwzapalne w okolicy karku z racji rozdrapywania ran, które na wiosnę zaczynały się od jednej małej ranki po kleszczu, a które Timon z czasem systematycznie powiększał. Oczywiście gdybym wtedy wiedziała, że każde wkuwanie igły w mojego kocurka może spowodować coś takiego, nigdy bym się na to nie zgodziła, ewentualnie tabletki i jakieś kremy czy maść.

Koty należy szczepić podskórnie w obwodowej części kończyn bądź na ścianie jamy brzusznej w jej środkowej części, na amerykańskich stronach weterynaryjnych spotkałam się także z zaleceniem szczepienia w ogon. Należy szczególnie unikać iniekcji w obszarze międzyłopatkowym. Szczepienia wykonywać nie częściej niż co 3-4 lata, a przeciwko białaczce szczepić tylko koty z grupy ryzyka - przebywających z kotem zarażonym wirusem białaczki, wychodzących i kontaktujących się z nieznanymi kotami. Unikać stosowania szczepionek z adiuwantami (inaktywowanych) gdy jest to możliwe (1).

Jak już wspominałam w ostatniej notce dużo przydatnych informacjj znajdziecie na stronie Onkologia Weterynaryjna
 

Skąd zaczerpnęłam informacje?
(1) Ford R. B., DVM, MS, Diplomate ACVIM & ACVPM, Vital Vaccination Series: Feline Injection-Site Sarcoma Then & Now, Today's Veterinary Practice, Jul/Aug 2013 vol. 3, no. 4
(2) Kliczkowska K., Sapierzyński R., Mięsaki poiniekcyjne u kotów - przegląd aktualnego piśmniennictwa, Życie Weterynaryjne 2013, 88 (1)
(3) Ladlow J., Injection Site-Associated Sarcoma in the Cat: Treatment recommendations and results to date, Journal of Feline Medicine and Surgery 2013 15, 409-418
(4) Axiak S., DVM, DACVIM (Oncology) University of Missouri, Ask the Expert: Feline Injection-Site Sarcoma, NAVC Clinician's Brief, Feb 2012
(5) Sapierzyński R., Sapierzyńska E., Nowotwory mezenchymalne skóry i tkanki podskórnej u psów i kotów. Część IV. Mięsaki poszczepienne u kotów, Życie Weterynaryjne 2004, 79 (10)
(6) Kitchell B. E., DVM, Ph. D., DACVIM, Feline Vaccine-Associated Sarcomas
(7) The Oncology Service: Injection Site Sarcomas 
(8) Ledoux J.M., Brun P., Chapuis T., Dumas P., Guillotin J., Medical approach to the treatment of feline injection site sarcoma with masitinib: a case report, Veterinary Medicine: Research and Reports 2014:5 109-113
(9) Guzera M., Miśkiewicz A., Masytinib - terapia celowana w onkologii oraz leczenie chorób o podłożu immunologicznym u psów i kotów, Życie Weterynaryjne 2013 88 (3)

mięsak poiniekcyjny, mięsak poszczepienny, nowotwór u kota, mięsak u kota, operacja kota, chemioterapia kota, radioterapia kota, doksorubicyna, immunoterapia kota, Oncept Il-2, masitinib
2017-04-17